Ans Loomans

Natuurgeneeskundige Praktijk

Vragenlijst Intake formulier.

Vragenlijst- intake formulier voor de Praktijk Ans Loomans Natuurlijk genezen.

Zien wat anderen ervaren hebben? Of zelf een ervaring achterlaten?
Klik hier voor toegang gastenboek.

Wij hebben een vragenlijst voor u klaarstaan, zodat het consult meer efficient kan plaatsvinden. Graag minimaal 24 uur voor het consult invullen, BVD

Vul alle verplichte velden in.
Voornaam *
Achternaam *
Adres *
Postcode en woonplaats *
Geboorte datum *
E-mailadres *
Telefoonnummer *
Wat is uw hulpvraag? *
Wanneer zijn de klachten begonnen *
Hoe verlopen uw klachten? *
Hoe is de voedingsgewoonte? Bijv. eet u vaak brood, aardappelen, suiker, veel groente, vlees, vis…eet u regelmatig/slaat u maaltijden over, eet U regulier of (zoveel mogelijk) biologisch *
Hoe is uw ontlastingspatroon (dagelijks? En hoe ziet de ontlasting eruit; hard, brijig, donker/licht van kleur?) *
Heeft u operaties ondergaan? *
Wat doet u aan beweging? *
Wat doet u aan ontspanning? *
Hoe is uw slaappatroon? *
Wat gebruikt u aan medicatie? *
Gebruikt u supplementen, zo ja welke en van welk merk? *
Gebruikt u drugs, alcohol, of (veel) suiker? *
Wat is uw beroep? *
Ervaart u veel, vaak stress tijdens het werk?
Bent u gevoelig voor straling, wifi? *
Heeft u een levenspartner? *
Indien ja, hoe is uw seksleven? *
Heeft u kinderen (en hoeveel)? *
Zo ja, hebben zich complicaties voorgedaan alvorens zwanger te raken?
Is er een hormoonbehandeling geweest?
Zijn er miskramen geweest?
Kinderen - In-Uitwonend? *
Bent u links- of rechtshandig *
Bent u momenteel onder behandeling van een arts/specialist of complementaire geneeswijze? *
Wat voor shock-ervaringen? Bijv. ruzie, iets als onverteerbaar ervaren , vernedering, verlies van partner/ kind /dierbare, genegeerd worden, scheiding (gewild/ ongewild), gebrek aan eigenwaarde, seksueel gerelateerd, slecht voor zichzelf kunnen opkomen, ….
Wanneer (op welke leeftijd) hebben deze shock-ervaringen zich voorgedaan?
Heeft u door deze shock-ervaringen een gevoels- gedragsverandering opgedaan?
Heeft u klachten aan/met de zenuw(en)(banen)? Bijv. tics of trillingen in armen en/of benen
Heeft u lichamelijke veranderingen ervaren? Bijv gewichtstoename, of plaatselijke weefsel/ vet toename, voetproblemen (knobbels of eelt, schimmelnagel…), gebit problemen, gewrichtsproblemen, huid-eczeem, …
Naam en relatienummer zorgverzekeraar *
Aanvullende verzekering Ja/Nee *
Welk aanvullend pakket heeft u? *
Hebben de levenspartner of de kinderen klachten (waar u zich zorgen over maakt)? Dit kunnen gelijkwaardige klachten zijn of anderszins…
Bericht
Datum invullen formulier *
Dit veld aanvinkes is als een handtekening *
Ik ga akkoord met het privacybeleid en bevestig dat mijn persoonlijke gegevens in overeenstemming met de wet mogen worden gebruikt. *
* verplichte velden

De therapeut zal geheimhouding in acht nemen ten aanzien van de verstrekte gegevens. Indien op grond van de verstrekte gegevens en daaropvolgende nadere kennismaking tot behandeling wordt besloten, zal een en ander worden vastgelegd in een door partijen te ondertekenen behandelingsovereenkomst. Deze formulieren gaan via een veilige https verbinding.